Adalgisa de Oliveira Silva Dias

Impactos e desafios da implantação do programa do NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo identificar em quais circunstâncias o Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF se faz operar nos processos organizativos da rede local de saúde, atuando nesse contexto como ferramenta de gestão. A proposta de trabalho compartilhado do Núcleo de Apoio à Saúde da Família é muito recente, tanto seus gestores quanto os profissionais envolvidos e até o próprio usuário, ainda estão em fase de adaptação a essa nova forma de atuação. O NASF tem com o foco uma área de abrangência sob sua responsabilidade em que prioriza o atendimento multidisciplinar. As intervenções do NASF aos usuários e suas respectivas famílias podem e devem ser realizadas, porém somente com encaminhamento de outras equipes de Atenção Primária à Saúde e com discussões dos profissionais atuantes no caso. Apenas em raríssimas exceções haverá atendimento individualizado em situações extrema necessidade. Em 2008, com a Portaria GM nº 154, de 24 de Janeiro. O Ministério da Saúde (MS) criou os Núcleos de Apoio a Saúde da Família - NASF, uma proposta inovadora para o SUS, com o objetivo de fortalecer e ampliar as ações e a resolutividade na Atenção Primária à Saúde e na Estratégia de Saúde da Família (ESF). O NASF está dividido em nove áreas estratégicas, sendo elas: atividade física/práticas corporais; práticas integrativas e complementares; reabilitação/saúde mental e da pessoa idosa; alimentação e nutrição; saúde mental; serviço social; saúde da criança/do adolescente e do jovem; saúde da mulher e assistência farmacêutica. Os núcleos reúnem profissionais das mais variadas áreas de saúde, como médicos (ginecologistas, pediatras, psiquiatras, homeopatas, acupunturistas), educador físico, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Esses profissionais devem atuar em parceria e em conjunto com as equipes de Saúde da Família. Pode-se perceber que para eficácia das ações de promoção da saúde neste novo programa que é o NASF, é necessário que alguns desafios possam ser superados. Tais como uma proposta de melhoria de visibilidade da equipe multiprofissional que tem como meta uma maior cobertura na prestação dos serviços do núcleo, melhoria da estrutura física, qualidade dos serviços prestados e maior adesão dos profissionais envolvidos na Saúde da Família (SF), bem como o esclarecimento à população sobre as ações de saúde desenvolvidas pelo NASF.

Palavras chaves: NASF, Núcleo de Apoio à Saúde da Família, Política de saúde, política pública, Sistema único de Saúde, Estratégia da Saúde da Família.

INTRODUÇÃO

O homem se socializou através do trabalho, desenvolveu cultura e linguagem, tornando-se sujeito de suas ações. Através do trabalho o homem diferencia-se entre todos os seres da natureza, adquire a consciência humana e nesse processo o homem constrói sua capacidade de tomar decisões e relacionar-se com outros seres humanos. Com isso, transforma a natureza através de seu trabalho, dando origem às relações de produção. O trabalho possui significado histórico, constituindo-se como intercâmbio entre o homem e a natureza. Apenas o homem tornou-se capaz de estabelecer tal intercâmbio com a natureza, no sentido de mudar as formas da matéria, transformando-as em produtos com valores de uso para satisfazer suas necessidades.

As relações de trabalho estão diretamente ligadas à questão social e o processo de urbanização e industrialização deu origem ao empobrecimento da classe operária, e acabou por conscientizá-los das condições em que trabalhavam, onde a questão social acabou atingindo contornos problemáticos, em especial para a sociedade burguesa, que recorreu a implementação de políticas sociais. Vista dessa perspectiva, a questão social é o ângulo pelo qual as sociedades podem ser descritas, lidas, problematizadas em sua história, seus dilemas e suas perspectivas de futuro. Discutir a questão social significa um modo de se problematizar alguns dos dilemas cruciais do cenário contemporâneo. A questão social é muito vinculada com a desigualdade social, e um dos profissionais que lida diretamente com este tema é o Assistente Social. A questão social é vista como um objeto do serviço social e seu conceito estão relacionados com o sistema capitalista de produção, ou seja, a forma como a riqueza em uma sociedade é produzida e repartida. Em um contexto de limite à expansão dos níveis de lucratividade do capital e de acirramento da luta de classes, o capital procurou estabelecer a sua hegemonia econômica e política no contexto mundial (ALENCAR e ALMEIDA, 2012).

Assim, o capitalismo dá origem a muitas desigualdades sociais, uma área vital de intervenção do Serviço Social. A desigualdade social no Brasil desencadeia vários problemas como o desemprego, sequestros, violência, fatos que causam desequilíbrios no clima político e social. Essas condições têm um grande impacto na vida familiar, originando as separações, exclusões, violação de direitos, ou seja, a uma perda do poder familiar. Isto acontece porque existe uma ausência de políticas sociais que sirvam de suporte as famílias necessitadas que se encontrem em situação de pobreza. Pensar a prática profissional do Assistente Social é reportar-se ao conjunto da sociedade em seu movimento e contradições, uma vez que se vive a crise do trabalho em uma sociedade que possui um exército de reserva de força de trabalho para atender as necessidades da acumulação capitalista, a análise da prática como trabalho está integrada a um processo que permite mediatizar a interconexão entre o Serviço Social e a prática da sociedade (IAMAMOTO, 2004). O Assistente Social deve decifrar a gênese das desigualdades sociais em um contexto em que o domínio do capital é bastante intensificado. Essas desigualdades são indissociáveis da concentração de renda, propriedade e do poder, que são o verso das expressões da questão social. Traduzir a questão social é também demonstrar as formas particulares de enfrentamento e resistência usadas pelos indivíduos.

O trabalho do Assistente Social integra processos de trabalho coletivos em unidades públicas e privadas que implementam diretamente, gerenciam, articulam, controlam e acionam os serviços sociais em consonância com as politicas públicas (ALENCAR e ALMEIDA, 2012). Políticas públicas correspondem ao conjunto de ações coletivas voltadas para a garantia dos direitos sociais a partir das demandas da sociedade civil, que apresenta papel fundamental no ciclo que vai do planejamento à avaliação das políticas públicas. Assim, as políticas públicas configuram-se nas ações tomadas pelos governos democráticos que visam à elaboração de projetos de interesse da sociedade, produzindo, desta maneira, mudanças e resultados efetivos.

Em 2012, o Município de Saquarema foi contemplado com o Programa Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF para o qual fui contratada como Assistente Social. O Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à saúde da Família (NASF) mediante a portaria GM nº 154, de 24/01./2008, reeditada em 04/03/2008. Como alavanca, apoio e estratégia inovadora, esse novo Programa do Governo Federal está sendo implantado em todo o Brasil, com o objetivo de ampliar e aperfeiçoar a gestão da saúde na Atenção Básica. Observando a diferença entre funções e objetivos da Atenção Primária à Saúde - APS, optei por me aprofundar nesse tema voltado para as atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças, nas quais as equipes multiprofissionais têm um maior relacionamento com as famílias que pertencem à sua área de atuação. No contato com esse Programa percebi a dificuldade por parte da equipe de entender como seria a integração com a equipe do Programa de Saúde da Família - PSF, particularmente como se dariam as ações e quais eram os canais através dos quais chegariam às demandas para o nosso trabalho de apoio à equipe multidisciplinar. Chegamos a iniciar atendimentos independentes do encaminhamento por parte dos médicos, enfermeiros e demais profissionais do PSF e retroceder, após nos esclarecermos através de contato com outros municípios que esta não era a finalidade precípua do nosso trabalho e que não contribuía necessariamente para a ampliação do trabalho realizado na atenção básica. O descontentamento demonstrado por parte das equipes do PSF a essa nossa atitude nos fez pensar que não só nós, mas também as pessoas dessas equipes não estavam imbuídas dos propósitos da existência do NASF.

Assim, resolvi estudar os motivos dessa incompreensão, me perguntando se o trabalho marcado pelo viés assistencial, sob condições muitas vezes longe do ideal, com dificuldades do trabalho em equipe e sem enxergar o valor da promoção da saúde, não estaria na base desses problemas.

A realização deste artigo justifica-se, por possibilitar o entendimento dos conceitos, sentidos e a identificação dos desafios cotidianos enfrentados pelos profissionais do NASF, para efetivação das ações de promoção da saúde, que de certa forma influencia nos pressupostos básicos da atenção primaria e na qualidade da assistência a ser prestada aos indivíduos no contexto a que estão inseridos. Onde as ações das políticas de saúde devem abranger os fatores econômicos, sociais, culturais e etc. Dos indivíduos, permitindo assim que a população realize escolhas em benefício de sua saúde. Desta maneira, promover saúde é fator fundamental para alcançar um novo modelo assistencial baseada na visão holística da comunidade, promovendo assim longevidade e a qualidade de vida das pessoas.

Capítulo I

Dimensões do Serviço Social na Saúde

1.1 Marx e a sistematização do trabalho

“O processo de trabalho, como o apresentamos em seus elementos simples e abstratos, é atividade orientada a um fim para produzir valores de uso, apropriação do natural para satisfazer a necessidades humanas [...]” (MARX, 1985, p.153). No processo de trabalho a atividade humana é materializada ou objetivada em valores de uso. Marx caracteriza o trabalho como uma interação do homem com o mundo natural, de tal modo que os elementos deste último são conscientemente modificados para alcançar um determinado propósito.

O trabalho é o fundamento ontológico social do ser social; é ele que permite o desenvolvimento de mediações que instituem a diferencialidade do ser social em face de outros seres da natureza. As mediações, capacidades essenciais postas em movimento através de sua atividade vital, não são dadas a ele; são conquistadas no processo histórico de sua autoconstrução pelo trabalho. São elas: a sociabilidade, a consciência, a universalidade e a liberdade (BARROCO apud MARX, 2005, p. 26).

Devemos entender que a análise do trabalho, feita por Marx no capitalismo, parte da categoria valor. O trabalho deve ser analisado sob o aspecto social, junto com a forma valor, pois, ele é a substância do valor. Desta forma, o objeto de investigação de Marx é o valor enquanto forma social do produto do trabalho. A insistência na questão social está em que ela conforma a matéria-prima do trabalho profissional, sendo a prática profissional compreendida como uma especialização do trabalho participe de um processo de trabalho (IAMAMOTO, 2004).

O trabalho não pode ser analisado somente segundo aspectos técnicos, pelo seu conteúdo material, mas, deve ser analisado segundo sua forma social histórico-concreta. O homem então se organiza em classes para lutar pela igualdade de condições e pela conquista de melhores condições de vida. Com o progresso criado por ele mesmo, perde espaço para sua criação. Ao se sentir injustiçado pelas desigualdades geradas no modo de produção capitalista começa a se organizar em classes para reivindicar melhores condições de vida (NETTO, 2001). Marx busca desvendar o segredo do modo capitalista de produção que muitas vezes fica oculto sob o deslumbrante desenvolvimento das forças produtivas. Todavia, não se pode menosprezar o fato de que, nas novas estratégias empreendidas pelo capital, situa-se a necessidade de alteração na correlação de forças entre o capital e o trabalho (ALENCAR e ALMEIDA, 2012).

Todo trabalho é, de um lado, dispêndio de força humana de trabalho, no sentido fisiológico, e, nessa qualidade de trabalho humano igual e abstrato, cria valor das mercadorias. Todo trabalho, por outro lado, é dispêndio de força humana de trabalho, sob forma especial, para um determinado fim, e nessa qualidade de trabalho útil e concreto, produz valores de uso (MARX e ENGELS, 1989).

O indivíduo constitui-se simultaneamente como um ser genérico e uma expressão singular e passa a reproduzir a si mesmo, como singularidade e genericidade, por exemplo, quando cria uma obra de arte o seu interior, a sua subjetividade é modificada, esse processo de criação influencia a humanidade. A riqueza humana é a superação das carências e capacidades das forças produtivas em que os indivíduos criam um intercâmbio universal, é o domínio e pleno desenvolvimento do homem sobre as forças da natureza explicitando toda sua criatividade para o desenvolvimento das forças humanas na qual o homem produz sua própria totalidade (MARX, 2004).

Para aumentar o seu poder sobre a natureza, o homem passa a utilizar instrumentos, acrescenta meios artificiais de ação aos meios naturais de seu organismo multiplicando-se enormemente a capacidade do trabalho humano de transformar o próprio homem. O desenvolvimento do trabalho criador aparece, assim, aos olhos de Marx, como uma condição necessária para que o homem seja cada vez mais livre, mais dono de si próprio. Contudo Marx verifica que em sua contemporaneidade, o trabalho assumiu características diferentes das anteriormente pensadas: os homens que produzem os bens materiais, alguns indispensáveis a sua própria existência, porém, não se realizam como seres humanos em suas atividades.

1.2 O trabalho do Assistente Social no contexto das Políticas Publicas

1.2.1 O Serviço Social como prática profissional

A prática do Serviço Social tem o grande desafio de ultrapassar as barreiras conservadoras que imprimiram a identidade assistencialista à profissão por muitas décadas. Ainda hoje, mesmo após o movimento de reconceituação, ocorrido na década de 1960 cujo resultado foi o rompimento da profissão com as práticas tradicional conservadoras e o comprometimento de defesa a classe trabalhadora ampliando seu espectro de atuação intervindo em espaços institucionais e no campo político, sobretudo nas políticas públicas, a profissão vê ainda em sua categoria a diversidade de formas de atuação. Evidencia-se neste processo a importância de constante aprimoramento intelectual dos assistentes sociais, pois a especificação do trabalho coletivo, a incidência do poder hegemônico sobre a atividade profissional, desafia a concretização dos valores e princípios defendidos pelo Serviço Social. Para Netto (1992) a emergência do Serviço Social enquanto profissão, não somente possibilitado pela constatação da assistência a partir do século XIX e com a criação dos primeiros cursos de Serviço Social (século XIX ao XX), mas sim como o autor enfatiza que o surgimento da profissão está diretamente ligado à emergência da sociedade burguesa, e com isso o aumento de todas as formas de desigualdades como fome, exploração, e outras e ainda como forma de organizar a filantropia e a assistência.

O trabalho do Assistente Social não se realiza de forma isolada, mas como parte de um trabalho combinado, integrante de uma equipe de trabalho, e sua inserção nessa esfera é parte de um conjunto de especialidades que são acionadas em conjunto para realização dos projetos das instituições. Compreende-se então que àquele sentido social imprimido ao trabalho do Assistente Social no processo de dominação burguesa é sobreposto o próprio significado social do trabalho capitalista subordinado ao processo de valorização, não como trabalho individual de uma categoria laborativa ou unidade produtiva, mas como trabalho coletivo, produto da agregação das diferentes atividades parcelares que crescem à sombra da compartimentalização dos processos de trabalho e produção (ALMEIDA, BARBOSA e CARDOSO).

Historicamente, a assistência social tem sido vista como uma ação tradicionalmente paternalista e clientelista do poder público transformando o usuário na condição de "assistido", "favorecido" e nunca como cidadão, usuário de um serviço a que tem direito. Da mesma forma confundia-se a assistência social com a caridade da igreja, com a ajuda aos pobres e necessitados. Tradicionalmente a assistência social era vista como assistencialista. É preciso diferenciar os conceitos de assistência social e assistencialismo. O Assistencialismo reproduzido nas políticas governamentais de corte social, ao contrário de caminhar na direção da consolidação de um direito, reforça os mecanismos seletivos como forma de ingresso das demandas sociais e acentua o caráter eventual e fragmentado das respostas dadas à problemática social. As políticas sociais governamentais são entendidas como um movimento multidirecional resultante do confronto de interesses contraditórios e também enquanto mecanismos de enfrentamento da questão social, resultantes do agravamento da crise socioeconômica, das desigualdades sociais, da concentração de renda e da pauperização da população.

Ao recorrermos à literatura a respeito da prática do Assistente Social, Iamamoto (2008) remete-se a questão de pensar a analise da profissão a partir das relações de trabalho, em que,

Incorpora os avanços teóricos, metodológicos, éticos, políticos e técnico-operativos acumulados nas últimas décadas e, simultaneamente, abre um leque de possibilidades, ainda não integralmente exploradas, no sentido de afinar, com maior rigor, as propostas analíticas sobre o Serviço Social com as provocações e desafios enfrentados no trabalho cotidiano (IAMAMOTO, 2008).

Ainda assim a assistência social era vista de forma dicotomizada, com caráter residual, próxima das práticas filantrópicas, um espaço de reprodução da exclusão e privilégios e não como mecanismo possível de universalização de direitos sociais. Sempre se apresentou aos segmentos progressistas da sociedade como uma prática e não como uma política. É essencial tornar claro que a prestação de serviços assistenciais não é o elemento revelador da prática assistencialista. É um mecanismo de distribuição de todas as políticas. Mais do que isso, é um mecanismo de deselitização e consequente democratização das políticas sociais. Tem um corte horizontal, isto é, atua em todas as necessidades de reprodução social dos cidadãos excluídos, enquanto as demais políticas sociais tem um corte setorial. Em outras palavras, é possível dizer que à assistência social compete processar a distribuição das demais políticas sociais e também avançar no reconhecimento dos direitos sociais dos excluídos brasileiros.

1.2.2 Regulamentação e modelo de gestão

Após a aprovação da Constituição Federal - CF de 1988 iniciaram-se movimentos para que fossem legitimados os direitos nela contidos. Importantes avanços foram conquistados e a política de Assistência Social passa a ser regulamentada em 1993, ano de promulgação da Lei Orgânica de Assistência Social - LOAS. Outras leis também possibilitaram a efetivação desses avanços, dentre as quais podemos citar:

Lei 7.853, da Pessoa Portadora de Deficiência, aprovada em 1989;

Lei 8.069, Estatuto da Criança e do Adolescente, aprovado em 1990;

Lei 8.080, Lei Orgânica da Saúde, aprovada em 1990;

Lei 8.142, Sistema Único de Saúde, aprovada em 1990.

A proposta do Sistema Único de Assistência Social - SUAS é um avanço e concretiza um modelo de gestão que possibilita a efetivação dos princípios e diretrizes da política de assistência, conforme definido na LOAS. O SUAS – aprovado pelo Conselho Nacional de Assistência Social em julho de 2005 através da Norma Operacional Básica - NOB/SUAS – é um sistema descentralizado, participativo e não-contributivo, que organiza e regula as responsabilidades das esferas de governo e da sociedade civil em relação à política de assistência social e afirma que a assistência social é uma política pública e compõe o sistema de seguridade social. A implantação do SUAS objetiva o rompimento com a fragmentação programática entre as esferas governamentais e a articulação e provisão de proteção social básica e especial para os segmentos populacionais usuários da política de Assistência Social no país. O Sistema Único de Assistência Social visa desencadear a discussão e o processo de reestruturação orgânica da Política Pública de Assistência Social, ampliando e dando novo significado ao sistema descentralizado e participativo.

Assim, a LOAS inova ao conferir à assistência social o status de política pública, direito do cidadão e dever do Estado. Inova também pela garantia da universalização dos direitos sociais e por introduzir o conceito dos mínimos sociais. É um novo posicionamento. É discutir, sobretudo eticamente, o que precisamos fazer no campo dos direitos sociais e da cidadania. Ultrapassar a discussão de que a Lei Orgânica da Assistência Social é uma lei dos pobres ou que propõem um conjunto de benefícios que envolve a organização do Estado e medidas administrativas. Porém, a pobreza e a miséria não se resolvem com um conjunto de benefícios. A situação da pobreza somente poderá ser alterada quando houver vontade política efetiva do governo e da sociedade no sentido de melhor trabalho, salário, condições de vida e, efetivamente, na distribuição da renda. É preciso, então, construir uma ética de defesa dos mínimos sociais necessários à vida digna de cada cidadão brasileiro.

1.2.3 Políticas Públicas e o Serviço Social

As políticas públicas a partir das últimas duas décadas ganharam novos contornos em função da descentralização de suas ações, das novas feições da relação entre o Estado e a Sociedade Civil e, por conseguinte, da constituição de novas instâncias de controle social (ALENCAR e ALMEIDA, 2012). As políticas públicas são decisões de Estado resultantes do esforço de buscar as soluções dos problemas enfrentados pela população. Se partirmos da premissa de que fazer política é uma forma de resolver problemas de forma pacífica, podemos considerar que a gênese das políticas públicas está no processo de permanente conflito entre os diversos componentes da sociedade.

Políticas públicas são compostas por políticas econômicas e sociais e têm no Estado o seu formulador e executor. No Brasil, historicamente, as políticas sociais estiveram submetidas às necessidades da política econômica, a serviço dos interesses das elites e do processo de produção capitalista. Considera-se que as políticas sociais, na ordem burguesa, terão sempre limites, relativos ao próprio sistema capitalista. Portanto, é preciso, para compreender os limites e possibilidades de avanço da política de assistência social, apreender o significado da Política Social no capitalismo, em determinado contexto histórico e segundo as lutas de classes internas às particularidades de cada país. O processo de formulação da política pública é aquele em que se exigem compromissos da parte dos diversos atores envolvidos, compromissos estes que se expressam por meio do anúncio de resultados e metas governamentais para aquele problema.

As políticas de saúde têm implicações universais ao longo de todo o ciclo da vida. Além disso, sobre o sistema de saúde pendem tensões e pressões semelhantes às que encontramos noutras áreas sociais. No entanto, a área da saúde tem especificidade que decorre em grande parte das inovações no atendimento e na capacitação dos profissionais de saúde. Destas especificidades resulta um conjunto de desafios à mudança nas políticas. Neste texto, procura-se entender as principais tendências na evolução do sistema de saúde, a partir do campo das políticas públicas, bem como os problemas e desafios mais relevantes que atualmente se colocam na promoção da saúde no Brasil.

Alencar e Almeida (2012) salientam que a política de assistência social para ganhar níveis de efetividade desejáveis e urgentes precisa ser descentralizada e consiste em uma efetiva partilha de poder entre o governo e as coletividades locais. Implica a autogestão local. A descentralização está intimamente conectada com a reforma do Estado, ou seja, novas formas de relação povo-governo dentro do qual a autonomia das organizações locais proporciona o exercício de controle das coletividades locais e a possibilidade de influir nas decisões das várias instâncias de poder. Nesse sentido, a descentralização, considerando o papel do Estado e a conjuntura política, carrega como conteúdo intrínseco a ideia de avanço democrático.

A municipalização deve ser entendida como processo de levar os serviços mais próximos da população e não apenas repassar encargos para as prefeituras. Municipalização é a passagem de serviços e encargos que possam ser desenvolvidos mais satisfatoriamente pelos municípios. É a descentralização das ações político-administrativas com a adequada distribuição de poderes político e financeiro. Sendo desburocratizante, participativa, não autoritária, democrática e desconcentradora do poder. A descentralização e a municipalização, como consolidação democrática, estão sempre ligadas à participação e mostram que a força da cidadania está no município. No município que as situações, de fato, acontecem. Pois é no município que o cidadão nasce, vive e constrói sua história e onde ele fiscaliza e exercita o controle social.

1.3 Atenção Básica, breve histórico

A Atenção Primária à Saúde (APS) reúne um conjunto de ações individuais e coletivas ligadas à promoção e prevenção da saúde, constituindo uma das principais portas de entrada para o sistema de saúde. Ela está centrada na família e na participação ativa da comunidade e dos profissionais responsáveis pelo seu cuidado (CAMPOS e GUERRERO, 2010).

A saúde brasileira é reflexo da organização sócio-política da população. Um levantamento histórico-descritivo da saúde no Brasil com ênfase na Atenção Primária de Saúde (APS) permite adotar posturas críticas que induzem a participação popular frente às carências vivenciadas no sistema de saúde cujo modelo é voltado para vigilância e promoção da saúde. Para adentrar uma discussão sobre a APS é necessário ter em mente como é pensada a organização da saúde brasileira, sendo esta, didaticamente representada pela imagem de uma pirâmide. Nessa imagem a APS representa a base de todo o sistema com ações que deveriam respeitar critérios de referência e contra-referência, conforme a necessidade da população, de forma a evitar a morosidade dos atendimentos e as superlotações, bem como gastos desnecessários. Superadas, aos poucos, as fortes influências de modelos de saúde outrora adotados, surge a necessidade de reorganizar as ações em APS para desenvolver os preceitos de atendimento na comunidade, com baixo custo e alta resolutividade. Então, o governo direciona uma estratégia de saúde, antigo programa, voltado para a Família (ESF). Contudo, as ações pensadas, planejadas e asseguradas após décadas de reivindicações ainda são desenvolvidas meio a debilidades do sistema e a dificuldades vivenciadas por profissionais e usuários do sistema. O sonho de um país democrático, cujo poder constituinte é do povo, ganha espaço à medida que a participação popular se torna mais efetiva, pois, para que haja participação popular ativa é imprescindível conhecer em que cenário a saúde é pensada e desenvolvida.

Nos anos 70, o Ministério da Saúde cria o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Nessa mesma década elabora o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, guia que reúne as normas técnicas utilizadas para a vigilância de cada doença gerando dados que alimentavam as bases de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Em 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) é criado e aprovado pela Constituição Federal, que reconhece o direito de acesso universal à saúde para toda a população. Na década seguinte, o SUS incorpora o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - SNVE quando, logo após, entra em pauta o referencial teórico denominado “Vigilância à Saúde” (VS), centrado na articulação de conhecimentos e técnicas provindos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais em saúde. Vigilância à Saúde é uma proposta de redefinição das práticas sanitárias que se fundamenta no princípio de integralidade. Ela incorpora a reflexão em torno da adequação das ações e serviços aos problemas, necessidades e demandas da população, articulando o enfoque populacional (promoção) com o enfoque de risco (proteção) e o enfoque clínico (assistência), constituindo-se em uma forma de pensar e de agir em saúde, de acordo com a situação de saúde das populações (TEIXEIRA e COSTA, 2003).

A Vigilância à Saúde redundou na implantação da Estratégia Saúde da Família que é uma das principais estratégias, propostas pelo Ministério da Saúde do Brasil, para reorientar o modelo assistencial do Sistema Único de Saúde, a partir da atenção básica (BRASIL, 1997).

1.4 Promoção da Saúde

A Promoção da Saúde é uma das estratégias do setor saúde para buscar a melhoria da qualidade de vida da população. Seu objetivo é produzir a gestão compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalhadores do setor sanitário e de outros setores, produzindo autonomia e corresponsabilidade. Bem como às ações sobre os condicionantes e determinantes sociais da saúde, dirigidas a impactar favoravelmente a qualidade de vida. Por isso, caracterizam-se fundamentalmente por uma composição intersetorial e, intra-setorialmente, pelas ações de ampliação da consciência sanitária – direitos e deveres da cidadania, educação para a saúde, estilos de vida e aspectos comportamentais.

Sendo no Programa Nacional de Promoção da Saúde priorizadas ações voltadas para alimentação saudável, prática corporal/atividade física, prevenção e controle do tabagismo, redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, prevenção da violência e estimulo a cultura de paz e promoção do desenvolvimento sustentável (BRASIL, 2010).

Assim, para melhorar as condições de saúde de uma população, são necessárias mudanças profundas dos padrões econômicos no interior dessas sociedades e intensificação de políticas sociais, que são eminentemente políticas públicas. Ou seja, para que uma sociedade conquiste saúde para todos os seus integrantes, é necessária ação intersetorial e políticas públicas saudáveis. Além disso, espera-se uma série de políticas no campo da saúde para que uma sociedade alcance o objetivo de ter pessoas saudáveis, que realizem o pleno potencial humano de longevidade com qualidade de vida, vivendo ademais uma vida socialmente produtiva. Apontando a promoção da saúde no ápice do planejamento estratégico, tendo também como objetivo, enfrentar os elevados valores com a assistência médica do país (FERREIRA e MAGALHAES, 2007).

Para a atenção integral da saúde, será necessário utilizar e integrar saberes e práticas hoje reunidos em compartimentos isolados: atenção médico-hospitalar; programas de saúde pública; vigilância epidemiológica; vigilância sanitária; educação para a saúde etc. Com ações extra-setoriais em distintos campos, como água, esgoto, resíduos, drenagem urbana, e também na educação, habitação, alimentação e nutrição etc, e dirigir esses saberes e práticas integrados a um território peculiar, diferente de outros territórios, onde habita uma população com características culturais, sociais, políticas, econômicas etc. Também diferentes de outras populações que vivem em outros territórios.

A preocupação observada e sentida pelos profissionais que compõem o sistema de saúde brasileiro, expressa a insegurança destes sobre o entendimento do sistema do qual fazem parte, principalmente quando deparados com oportunidades de trabalho cada vez mais frequentes em locais onde a saúde é provida por meio do desenvolvimento de programas que devem favorecer o acesso da população, como consequência da gestão democrática, mas que muitas vezes são influenciadas por grupos políticos isolados. Sendo a saúde resultado da política adotada pelo país, as diferentes formas de governos e de entendimento da saúde possibilitaram avanços, mas também muita dificuldade de superação que servem como referencia para reflexões, como esta que se pretende mostrar, possível através da realização de uma revisão bibliográfica, cujo método de documentação indireta permitiu a elaboração da discussão histórica centrada na Atenção primária em saúde e o contexto em que esta e a Estratégia saúde da família se relacionam.

1.5 Desafios para a Promoção da Saúde

Enquanto que a promoção da saúde emerge como um campo respeitado no ambiente organizacional, inúmeros desafios se apresentam, e todos nós profissionais da área devemos estar preparados para superá-los. Não é fácil a tarefa de definir o conceito, pois promoção de saúde requer diferentes ações, em diferentes pessoas, especialmente em diferentes segmentos. Prevenção de doenças, educação em saúde, qualidade de vida e promoção de saúde são alguns dos termos frequentemente utilizados pela comunidade envolvida. Apesar dessa diversidade da terminologia, alguns termos são mais frequentes, incluindo modelos em promoção de saúde.

A saúde, um dos direitos fundamentais dos seres humanos está centrada na relação entre a própria saúde e os preceitos éticos de equidade, solidariedade e justiça social. Estas relações significam construir o bem-estar em seu sentido mais amplo, lutar contra as desigualdades e participar na edificação da cidadania e da constituição de sujeitos. A saúde também tem em seu horizonte o indivíduo, a família, a comunidade e o fruto do trabalho interdependente com o meio ambiente, fator biológico, estilo de vida e a cultura.

Promover saúde é educar para a autonomia como construído por Paulo Freire, é tocar nas diferentes dimensões humanas, é considerar a afetividade, a amorosidade e a capacidade criadora e a busca da felicidade como igualmente relevantes e como indissociáveis das demais dimensões. Por isso, a promoção da saúde é vivencial e é colada ao sentido de viver e aos saberes acumulados tanto pela ciência quanto pelas tradições culturais locais e universais (BRASIL, 2002).

Os indivíduos são sujeitos que amam, sofrem, adoecem, buscam suas curas, necessitam de cuidados, lutam por seus direitos e desejos. Então, a gestão em saúde chega para favorecer a promoção da saúde e fomentar a reflexão sobre o objeto da saúde, compromissos pessoal e profissional, responsabilidade sanitária e a qualidade do processo de trabalho da equipe de saúde.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um sistema democrático e para produzir mudanças de prática de gestão neste sistema é fundamental construir novos pactos para a reorganização do SUS, dialogar com práticas e concepções vigentes. E, direcionar a política de saúde para o desencadeamento de um processo amplo que inclui a articulação de parcerias, atuações intersetoriais e participação popular, que otimize os recursos disponíveis e garanta sua aplicação em políticas que respondam efetiva e integralmente às necessidades da sociedade (CHRIZOSTIMO, 2006).

A gestão em saúde deve pautar sua ação na construção coletiva do processo de trabalho da gestão incluindo todos os segmentos: gestor, profissional de saúde, órgão formador e usuário. Assim, haverá construção do novo estilo de gestão, onde os pactos estarão presentes para reorganização do trabalho na gestão, na atenção e no controle social. O desenho organizativo da atenção à saúde e os aspectos tecnoassistencias traduzem a gestão e a compreensão das ações de intervenção no processo saúde-doença-cuidado. A gestão estabelece estratégia para a percepção das desigualdades de forma que oriente proposta redistributiva de recurso visando à equidade. A ação programática ou a programação em saúde deve incorporar o agir social de modo que o cuidar seja tratar, escutar, acolher e humanizar o processo de trabalho da equipe de saúde.

Segundo Chrizostimo (2006), a gestão em saúde tem o processo de construção coletiva caracterizado na realidade sanitária em que predomina a doença crônica não transmissível; novas endemias; violência; cultura da medicalização; o imaginário da sociedade; a necessidade da humanização do processo de trabalho da equipe de saúde; as questões do financiamento e dos Recursos Humanos do SUS e a conciliação do movimento de gestão com a promoção de saúde, ambos impondo a complexidade dos seus problemas, que são considerados os desafios para o processo de gestão.

1.6 Sistema Único de Saúde – SUS

O SUS está regulamentado a partir da Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 e pode ser definido como um arranjo organizacional que dá suporte a efetivação da política de saúde no Brasil, traduzindo em ações os princípios e diretrizes desta política. O SUS compreende um conjunto organizado e articulado de serviços e ações em saúde e une o conjunto das organizações públicas já existentes nas esferas nacional, estadual e municipal, além dos serviços privados relacionados à prestação de serviços aos usuários do sistema; porém, isto de dá de forma complementar, quando contratados ou conveniados para este fim.

O SUS foi instituído com o objetivo de coordenar e integrar as ações de saúde nas três esferas de governo, presumindo a articulação de subsistemas verticais de vigilância e de assistência à saúde, e subsistemas de base territorial estaduais, regionais e municipais, para assim atender de maneira funcional as demandas por atenção à saúde. O SUS é um sistema bastante complexo e tem a responsabilidade de articular a prevenção, reabilitação e cura no âmbito exclusivamente assistencial (VASCONCELOS e PASCHE, 2006).

A saúde na Constituição é definida como resultante de políticas sociais e econômicas, como direito de cidadania e dever do estado, como parte da seguridade social e cujas ações e serviços devem ser providos por um Sistema Único de Saúde.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, art. 196).

Já o artigo 198 da Constituição Federal prevê a organização do SUS de acordo com as diretrizes de descentralização, com direção única em cada esfera do governo; do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; da participação da comunidade (BRASIL, 1998).

A Constituição Federal estabelece o tripé da seguridade social e o SUS passa a integrar o sistema brasileiro de proteção social juntamente com o sistema de Previdência Social e o Sistema Único de Assistência Social (SUAS). Desse modo, a saúde passa a ser um direito e dever do Estado, rompendo com o padrão anterior de política social, que era marcado pela exclusão de milhares de brasileiros até então impedidos de usufruir de bens de consumo coletivo.

No campo da saúde, isto significou a possibilidade de superação da estratificada oferta dos serviços, que diferenciavam os indivíduos em indigentes e os que eram segurados da previdência. Também reduziu a diferença de atendimento aos moradores do campo e da cidade e entre as diferentes regiões do país. O acúmulo técnico-político dos três níveis de gestão do SUS, na implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e da Estratégia de Saúde da Família, elementos essenciais para a reorientação do modelo de atenção, tem possibilitado a identificação de um conjunto de questões relativas às bases conceituais e operacionais do que se tem denominado "Atenção Básica à Saúde" – ABS no Brasil, e de suas relações com os demais níveis do sistema.

Esta discussão fundamenta-se nos eixos transversais da universalidade, integralidade e equidade, em um contexto de descentralização com ênfase na municipalização e desse modo atribuindo mais ao município a responsabilidade de garantir a prestação direta dos serviços de saúde e controle social da gestão, princípios assistenciais e organizativos do SUS, consignados na legislação constitucional e infraconstitucional (VASCONCELOS e PASCHE, 2006). É de competência do SUS a oferta de serviços básicos para toda população. Estas ações são organizadas por meio das Unidades Básicas de Saúde – UBS e as Estratégias de Saúde da Família; mediante a adstrição de clientela, as equipes Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a corresponsabilidade destes profissionais com os usuários e a comunidade.

Também completam a rede do SUS serviços de média e alta complexidade, serviços ambulatoriais especializados e serviços de diagnose e terapia; além desses, pode-se citar os serviços universitários públicos, os serviços contratados e conveniados de caráter privado, que contam com serviços próprios gerenciados pelos municípios, pelos estados e pela união. O SUS é financiado pelas três esferas de governo (municipal, estadual e federal), isto é normatizado pela ementa constitucional nº 29, que estabelece a destinação especifica das receitas de cada esfera (VASCONCELOS e PASCHE, 2006).

1.7 Estratégia Saúde da Família

A Estratégia Saúde da Família - ESF tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização e execução de suas práticas, adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. Entre seus objetivos incluem-se: a prestação da assistência integral e contínua de boa qualidade à população, elegendo a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde; a intervenção sobre os fatores de risco a que esta população está exposta, humanizando as práticas de saúde por meio de estabelecimento de vínculo de confiança e contribuindo para a democratização do conhecimento do processo saúde-doença (BRASIL, 1997). A Vigilância à Saúde tem como base o conceito de saúde e sua filosofia principal é ato de cuidar, pois antevê a saúde. Pressupõe áreas fora do saber específico da saúde como: condições de trabalho, habitação, educação adequada, meio ambiente saudável, equidade no cuidado, entre outros.

A Estratégia Saúde da Família incorpora os princípios do Sistema Único de Saúde e se estrutura a partir da Unidade Saúde da Família – USF tendo como principais norteadores: Integralidade e Hierarquização; Territorialização e Adscrição da Clientela; Equipe Multiprofissional e Caráter Substitutivo.

O objetivo maior é a reorientação de processo de trabalho e das ações que constituem um modelo de atenção proposto pelo SUS no âmbito da atenção básica, buscando ampliá-las e garantir-lhes maior efetividade (FARIA et al, 2008).

A Estratégia Saúde da Família deve ser a porta de entrada prioritária do cidadão no sistema de saúde do município. Está inserida em uma rede de atenção à saúde e tem por finalidade oferecer o primeiro contato às pessoas quando procuram o serviço de saúde. Como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família.

A organização do trabalho das equipes de saúde da família preza por princípios de cidadania. Espaços como as reuniões abertas de Colegiado Gestor Local permitem ao SUS efetivar a democracia pela inclusão de novos sujeitos sociais, com direitos e deveres e não como recebedor passivo de benefícios do Estado. A participação efetiva nos debates junto a sua equipe de referência permite ao cidadão planejar ações e fiscalizar as políticas desenvolvidas pela saúde pública carioca, conferindo-lhe legitimidade e transparência.

A operacionalização desses norteadores ocorre por meio da definição territorial da clientela, a noção da família como foco da assistência, o trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional e o vínculo entre os profissionais e as famílias assistidas. Para tal, as equipes de saúde devem realizar o cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares. Esses procedimentos permitem:

• Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco desta população;

• Elaborar, em conjunto com a comunidade, um plano de ação para o enfrentamento dos determinantes de processo saúde/doença;

• Prestar assistência integral na USF, na comunidade, no domicilio além do acompanhamento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;

• Desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde.

1.7.1 Unidades de Saúde da Família: Como funcionam

O funcionamento das Unidades Saúde da Família (USF) se dá pela atuação de uma ou mais equipes de profissionais que devem se responsabilizar pela atenção à saúde da população, vinculada a um determinado território. Essas equipes devem realizar o cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares às residências, em sua área de abrangência. As informações desse cadastro, juntamente com outras fontes de informação, levam ao conhecimento da realidade daquela população, seus principais problemas de saúde e seu modo de vida. Essas informações servem para que o gestor e a equipe, juntamente com a população, possam planejar as atividades a serem desenvolvidas, para que cumpram seu objetivo de melhorar as condições encontradas.

Uma das maiores dificuldades na implementação da ESF diz respeito à carência de profissionais para atender a esta nova realidade. É urgente resgatar o valor destes profissionais e propiciar a este modelo, espaço como especialidade e campo do saber e afastando a ideia de que o profissional que não se especializa é o que “vai para a Saúde da Família” (COSTA e CARBONE, 2009). A ESF exige para sua consecução, profissionais com formação generalista, capazes de atuar de forma efetiva, na complexa demanda de cuidados da Atenção Básica, além disso, faz-se necessário, o desenvolvimento de um processo de formação e capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos, de forma a incorporar, não apenas novos conhecimentos, mas mudança na cultura e no compromisso com a gestão pública, garantindo uma prática pautada nos princípios da promoção da saúde (ARAUJO e ROCHA, 2007).

1.7.2 Equipe da Unidade de Saúde da Família

A Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e que sejam asseguradas a referência e a contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir. A USF trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada (adscrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas.

Cada equipe de Saúde da Família é composta pelos seguintes profissionais:

· Agente Comunitário de Saúde

· Agente de Vigilância em Saúde

· Auxiliar Administrativo

· Enfermeiro

· Gerente Técnico

· Médico

· Técnico de Enfermagem

Quando ampliada, essa equipe conta ainda com:

· Auxiliar/Técnico em Saúde Bucal

· Cirurgião Dentista

A Unidade de Saúde da Família pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade. Cada uma das ações desempenhada pelos profissionais que compõem a ESF, antes de se constituir em uma tarefa que finda em si mesmo, faz parte de um projeto maior de Vigilância à Saúde.

Um dos pontos mais fortes da Estratégia Saúde da Família é a busca ativa: a equipe vai às casas das pessoas, vê de perto a realidade de cada família, toma providências para evitar as doenças, atua para curar e atenuar os casos em que a doença já existe, dá orientação para garantir uma vida melhor, com saúde. Estas equipes são responsáveis e tem como foco o acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. Atuam com ações fundamentais de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta região.

Capítulo II

Desafios da Implantação do Programa NASF no Município de Saquarema-RJ

2.1 A criação do NASF

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF foi criado em 24 de Janeiro de 2008, através da Portaria nº 154/GM (BRASIL, 2008), com a intenção de priorizar a atenção básica, tendo como base a qualificação da assistência e da gestão. Suas equipes devem estar comprometidas com o aperfeiçoamento das práticas desenvolvidas pela ESF, atuando de maneira interdisciplinar e intersetorial, para ampliar a abrangência e as ações da Atenção Básica, reforçando o processo de territorialização e regionalização em saúde.

A referida Portaria traz como pressupostos políticas nacionais diversas, tais como: de Atenção Básica; de Promoção da Saúde; de Integração da Pessoa com Deficiência; de Alimentação e Nutrição; de Saúde da Criança e do Adolescente; de Atenção Integral à Saúde da Mulher; de Práticas Integrativas e Complementares; de Assistência Farmacêutica; da Pessoa Idosa; de Saúde Mental; de Humanização em Saúde, além da Política Nacional de Assistência Social e da Saúde do Homem. (CADERNOS DE ATENÇÂO BÁSICA, 2010).

Para que a atenção primária apresente uma estrutura abrangente, capaz de reduzir as disparidades sociais regionais, com maior capacitação profissional, que promova efetivamente o fortalecimento e capacitação do Programa Saúde da Família é implementado no Brasil a partir de 2008 o Núcleo de Apoio a Saúde da Família. A criação do NASF tem o objetivo de contribuir para a ampliação do acesso da população aos serviços da atenção básica, assim como promover o melhor atendimento da saúde.

Portanto a missão do NASF segue os seguintes aspectos: o NASF não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas sim como apoio às equipes de Saúde da Família que estão sob sua responsabilidade; a equipe do NASF e as equipes de saúde da família devem criar espaços de discussões para gestão do cuidado, devendo fazer reuniões e atendimentos compartilhados constituindo processos de aprendizado coletivo; o NASF também deve ter como eixos de trabalho a responsabilização, gestão compartilhada e apoio à coordenação do cuidado, que se pretende à Saúde da Família. (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA, 2010).

O NASF é uma estratégia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde na Atenção Básica/Saúde da Família. Seus requisitos são, além do conhecimento técnico, a responsabilidade por determinado número de equipes de SF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Saúde da Família. Deve estar comprometido, também, com a promoção de mudanças na atitude e na atuação dos profissionais da SF e entre sua própria equipe (NASF), incluindo na atuação ações intersetoriais e interdisciplinares, promoção, prevenção, reabilitação da saúde e cura, além de humanização de serviços, educação permanente, promoção da integralidade e da organização territorial dos serviços de saúde (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA, 2010, pags. 10-11).

É importante ressaltar que o NASF é uma estratégia que está pautada na proposta da Educação Permanente em Saúde. Essa política visa transformar as práticas dos serviços em saúde com objetivo de incorporar ao cotidiano das organizações e trabalhadores em saúde o aprender e o ensinar, para assim construir de maneira coletiva reflexões sobre a realidade dos serviços e as necessidades existentes.

Para que estas atividades sejam efetuadas é necessária a articulação da equipe que prestará apoio matricial à equipe de saúde da família que servirá de referência para os profissionais da estratégia da saúde da família. Os trabalhos desenvolvidos pelas equipes acima citadas deverão ser feitos de forma combinada e articulada, identificando as principais necessidades de saúde do município, expressas através dos dados epidemiológicos, desenvolvendo a partir delas programas que estejam contemplados na estrutura do NASF que contribuam para o fortalecimento e consolidação da atenção básica e, paralelamente adotem ações que garantam a consolidação do Sistema Único de Saúde.

2.1.1 NASF: porta de entrada?

Conforme explícito na portaria que regulamenta o Programa, o NASF não é porta de entrada do sistema, e deve atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as Equipes Saúde da Família - ESF. Ou seja, espera-se que o trabalho desenvolvido entre ESF e NASF esteja organizado sob o eixo do trabalho coletivo e da gestão participativa do processo de trabalho no qual o fortalecimento dos atributos e do papel da ESF seja o foco das ações e não a transferência de responsabilidade. O trabalho em grupo constitui-se em um dos desafios que se coloca para os profissionais do NASF e da ESF. Este trabalho deve ser realizado em espaços coletivos e com contratos bem definidos de funcionamento, com garantia de sigilo, uma vez que nesses encontros, todos os assuntos devem ser tratados e, as críticas devem ser feitas e recebidas de forma adequada, num aprendizado contínuo de gerenciamento de conflitos de forma positiva.

O NASF é entendido como uma potente estratégia para ampliar a abrangência e a diversidade das ações das ESF, bem como sua resolubilidade, uma vez que promove a criação de espaços para a produção de novos saberes e ampliação da clínica. Tem como “modus operandi” o apoio matricial para atuarem em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF está cadastrado. Tem como eixos a responsabilização, a gestão compartilhada e apoio à coordenação do cuidado, que se pretende, pela saúde da família.

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família é uma equipe, integrada por profissionais de diferentes áreas de conhecimento que atuam em conjunto com os profissionais das equipes de Saúde da Família (SF), compartilhando e apoiando as práticas em saúde. A atuação do NASF baseia-se em diversas diretrizes relativas à Atenção Primária à Saúde, tais como: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e humanização.

2.1.2 Como o Núcleo de Apoio à Saúde da Família se organiza?

O NASF está organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2. Esta constituição diferencia-se entre si pelo número de profissionais envolvidos, bem como ao número de equipes a que estão vinculados.

NASF1 – Constituído por 5 profissionais de Nível Superior (não coincidentes) Assistente Social Farmacêutico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Médico Acupunturista Médico Ginecologista Médico Homeopata Médico Pediatra Médico Psiquiatra Nutricionista Professor de Educação Física Psicólogo Terapeuta Ocupacional.

NASF2 – Constituído por 3 profissionais de Nível Superior (não coincidentes) Assistente Social Farmacêutico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista Professor de Educação Física Psicólogo Terapeuta Ocupacional.

*GM Nº 154, art. 3º § 1º, 2º, 3º, 4º.

O NASF 1, composto por no mínimo cinco profissionais com formação de nível superior, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, profissional da educação física, médico homeopata, nutricionista, médico acupunturista, médico pediatra, médico psiquiatra e terapeuta ocupacional. Cada um desses NASF deve estar vinculado a um mínimo de oito e máximo de 20 equipes de SF, exceto nos estados da Região Norte, onde o número mínimo passa a ser cinco. O NASF 2 deverá ter no mínimo três profissionais, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional da educação física, nutricionista e terapeuta ocupacional; e se vincular a no mínimo três equipes de SF.

2.1.3 Mudança de parâmetros

A Portaria Nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012 redefine os parâmetros de vinculação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Modalidades 1 e 2 às Equipes Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas e cria a Modalidade NASF 3.

O NASF 3 foi criado para, em conjunto com as modalidades NASF 1 e 2, possibilitar a universalização destas equipes para todos os Municípios do Brasil que possuem equipes Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas. Os critérios para implantação, características específicas, composição das ocupações e recursos financeiros federais para os NASF 3 encontram-se definidos nessa Portaria.

A partir da criação dessa Portaria, o NASF 1 deixou de estar vinculado a um mínimo de oito e máximo de 20 equipes de SF e deverá estar vinculado a no mínimo 5 (cinco) e a no máximo 9 (nove) Equipes Saúde da Família e/ou equipes de Atenção Básica para populações específicas. Cada NASF 2 deverá estar vinculado a no mínimo 3 (três) e a no máximo, 4 (quatro) Equipes Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas. Cada NASF 3 deverá estar vinculado a no mínimo 1 (uma) e a no máximo 2 (duas) Equipes Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas, agregando-se de modo específico ao processo de trabalho das mesmas, configurando-se como uma equipe ampliada.

Essa mudança nos parâmetros de vinculação provocou uma reorganização no processo de trabalho dos gestores municipais e dos profissionais diretamente ligados ao NASF e as equipes Saúde da Família. Isso gerou expectativas e movimentações de todos os atores envolvidos com relação a essa nova realidade.

Para a implantação das diferentes modalidades do NASF, cabe ao gestor municipal a definição de quais os profissionais que irão compor cada Núcleo. Desta forma, o atendimento compartilhado entre os profissionais do NASF e os da ESF deve ser priorizado, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, devendo o atendimento individualizado pelo NASF se dar apenas em situações extremamente necessárias, sempre respeitando os territórios sob sua responsabilidade (BRASIL, 2009).

2.2 Diretrizes do NASF

Várias ferramentas, já testadas na realidade brasileiras, são utilizadas na organização e o desenvolvimento do processo de trabalho do NASF como:

· Apoio Matricial

· Clínica Ampliada

· Projeto Terapêutico Singular

· Projeto de Saúde no Território

Importante refletir aqui também que, da mesma forma que em relação às ações desenvolvidas pela ESF, cada ação por si ou todas elas, analisadas no conjunto da obra, pressupõe um conjunto de ações, a serem desenvolvidas em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e a comunidade, com vista à vigilância à saúde, dentre elas:

· Identificar, o público alvo a cada uma das ações;

· Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas ESF de Internação Domiciliar, quando estas existirem;

· Acolher os usuários e humanizar a atenção;

· Desenvolver ações intersetoriais de forma a integrar a saúde a outras políticas sociais como: educação, esporte, cultura, trabalho, lazer etc.;

· Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio dos Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde;

· Elaborar estratégias de comunicação para divulgação e sensibilização das atividades dos NASF bem como material educativo e informativo em sua área de atuação;

· Avaliar, em conjunto com as ESF e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento e a implementação das ações e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde, por meio de indicadores previamente estabelecidos;

· Elaborar projetos terapêuticos individuais, realizando ações multiprofissionais e transdisciplinares, pelas ESF e os NASF, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.

2.2.1 Organização e o desenvolvimento do processo de trabalho do NASF

O processo de trabalho do NASF depende de algumas ferramentas já amplamente testadas na realidade brasileira, como é o caso do Apoio Matricial, da Clínica Ampliada, do Projeto Terapêutico Singular (PTS), do Projeto de Saúde no Território (PST) e a Pactuação do Apoio.

O NASF não é uma estrutura desvinculada da atenção primária à saúde e pauta-se no modelo de Apoio Matricial para assessorar as equipes de saúde da família com conhecimentos especializados, oferecendo retaguarda assistencial a educação permanente em saúde, integralidade, participação social, promoção da saúde e humanização. As equipes matriciais têm como objetivo apoiar, ampliar e qualificar o processo de produção do cuidado, devendo ser compostas por profissionais de determinadas especialidades da área de saúde, diversificando as condutas eficazes para cada caso singular, isto é, abrangendo as possibilidades de clínica ampliada. Inúmeras e complexas são as responsabilidades atribuídas aos profissionais do NASF, entre elas: a definição de indicadores e metas que avaliem suas ações; a definição de uma agenda de trabalho que privilegie as atividades pedagógicas e assistenciais, além de ações diretas e conjuntas com a ESF, no território.

A clínica ampliada é a diretriz de atuação dos profissionais da saúde. Consiste basicamente na articulação e diálogo de diferentes saberes para compreensão dos processos de saúde e adoecimento e na necessidade de inclusão dos usuários como cidadãos participantes das condutas em saúde, inclusive da elaboração de seu projeto terapêutico. Nesse contexto, a clínica existe em interface com a política, pois o encontro ocorre entre modos de subjetivação fabricados no coletivo, no plano social, em que o instituído e o novo são forças em movimento. Finalmente, a clínica ampliada prevê, de acordo com a necessidade dos usuários, a articulação entre os serviços de saúde e outros setores juntamente com as políticas públicas, t

Adalgisa de Oliveira Silva Dias
  • Adalgisa de Oliveira Silva Dias Assistente Social
  • Possui Graduação em Serviço Social pelo Centro Universitário Plínio Leite - UNIPLI (2010), Especialização em Gestão de Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ (2013), Especialização...

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